Migraine sans aura probable épisodique basse fréquence
Migraine sans aura épisodique basse fréquence

Messages clés

Migraine probable ou « stricte » = PEC identique & prévalence ~20%
Affirmer le diagnostic et présenter la stratégie thérapeutique
Comorbidités fréquentes (psychologique, évitement, anticipation négative, obésité...) nécessitant une attention particulière et l’utilisation d’outils d’évaluation (accord d’experts) :
- HIT-6 : retentissement fonctionnel
- HAD : dépistage troubles anxieux + dépressif (↬HAMILTON)
- Agenda : suivi global + recherche ABUS médicamenteux
- mTOQ-5 : efficacité traitement de crise
- MIDAS : retentissement fonctionnel
Identification et éviction souple des triggers
Règles hygiéno-diététiques et approche psycho-comportementale (relaxation, TCC, biofeedback) (grade A)
Imagerie cérébrale inutile sauf si drapeaux rouges (accord d’experts)

1ère intention : traitement de crise +/- Neuromodulation non invasive

+ Règles Hygiéno-Diététiques +/- Thérapies non médicamenteuses

AINS (grade A) :
- Ibuprofène 400mg cp : 1 à 3cp/24h (intervalle entre 2cp de 6h minimum
- Kétoprofène 100mg cp ou suppos : 1 à 2 prise(s)/24h (intervalle entre 2 prises de 6h minimum)
- Naproxène 550mg cp : 1 à 2 cp/24h (intervalle entre 2cp de 6h minimum). ½ vie longue : intéressant si récurrences
- Diclofénac LP 75mg ou Diclofénac 100mg suppos : 1 à 2 prise(s)/24h (intervalle entre 2 prises de 6h minimum)
- Acide acétylsalicylique 1g : 1 à 3 prise(s)/24h
Triptans (grade A) (EI: somnolence, sensation de pression thoracique, picotement, très rarement spasme coronaire. CI: IDM, angor, HTA non contrôlée, AOMI, AVC, allergie aux sulfamides sauf Rizatriptan) :
- Rizatriptan 10mg cp ou cp orodispers : 1cp dès le début de la crise. À renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24h (2cp/24h maximum - intervalle entre 2cp de 2h minimum). 5mg si association au Propranolol
- Élétriptan 40mg cp : 1cp dès le début de la crise. À renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24h (2cp/24h maximum - intervalle entre 2cp de 2h minimum)
- Almotriptan 12,5mg cp : 1cp dès le début de la crise. À renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24h (2cp/24h maximum - intervalle entre 2cp de 2h minimum)
- Sumatriptan 20mg sol p pulv nasal ou 6mg/0,5ml sol inj en seringue préremplie SC : 1 administration dès le début de la crise. À renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24h (2 admin/24h maximum - intervalle entre 2 admin de 2h minimum)
Association à un antiémétique si besoin (accord d’experts) :
- Métoclopramide 10mg comprimé ou suppos : 1 à 3 prise(s)/24h
- MIGPRIV® (Aspirine 900mg + Métoclopramide 10mg) : 1 à 3 sachets/24h

2ème intention : traitement prophylactique +/- Neuromodulation non invasive

+ Règles Hygiéno-Diététiques +/- Thérapies non médicamenteuses

Indication si :

Retentissement psycho-social, familial et professionnel (HIT-6 ≥60, HAD, MIDAS)
Conduites d’évitement
Préabus médicamenteux (>2j/semaine depuis ≥3mois)
m-TOQ-5 : traitement de crise insuffisant
Migraine chronique ou épisodique haute fréquence

4 objectifs associés/éducation thérapeutique (accord d’experts) :

Concept d’abus médicamenteux ↔︎ entretien céphalée : préabus si >2j de prise/semaine + contrôle des prises anticipatoires
Distinguer une céphalée tensive associée afin de ne traiter que la migraine
Tenue d’agenda
Sensibiliser aux RHD et prises d’antalgiques pour d’autres douleurs chroniques

Stratégie :

Monothérapie en titration : selon EI, CI et comorbidités
Durée : 6-12 mois (arrêt progressif)
Si amélioration ≥50% à 3 mois : poursuite
Si amélioration <50% à 3 mois : ↗︎ posologie ou switch molécule
Si échecs récurrents : rechercher un abus médicamenteux occulte
Polythérapie en dernière intention : ↘︎ EI en ↘ posologies

Intention	DCI	Grade	Posologie	EI	CI	Bénéfices
1^ère	Propranolol 40mg cp séc 80-160mg gél LP	A	40 à 240mg/j Début : 40mg matin & soir Augmentation selon tolérance et efficacité 2 à 3 prises/j Arrêt progressif Rizatriptan à ½ dose (5mg)	Asthénie Bradycardie ↘︎ TA Insomnie Cauchemars Dépression Intolérance effort ↘︎ Libido Impuissance	Raynaud Asthme BAV Bradycardie Diabète Ins cardiaque	Anxiété Tremblements Tachycardie
1^ère	Métoprolol 50-100mg cp séc 200mg cp séc LP	A	100 à 200mg/j Début : 100mg/j Augmentation selon tolérance et efficacité à 100mg matin & soir ou 200mg LP/j Arrêt progressif	Asthénie Bradycardie ↘︎ TA Insomnie Cauchemars Dépression Intolérance effort ↘︎ Libido Impuissance	Raynaud Asthme BAV Bradycardie Diabète Ins cardiaque	Anxiété Tremblements Tachycardie
2^ème	Topiramate 25-50-100mg cp Primo-prescription neurologue (signature d'un consentement annuel) Contraception efficace	A	50 à 200mg/j Début : 25 mg le soir Augmentation par pallier de 25mg/semaine jusqu’à 50mg matin & soir selon tolérance et efficacité	Paresthésies Anorexie Irritabilité Dépression Myopie Lithiase rénale Tératogène ≥200mg/j : inducteur enzymatique	Colique néphrétique Glaucome	Obésité/Perte de poids Épilepsie
2^ème	Amitriptyline 40mg/ml sol buv (1goutte = 1mg) 25-50mg cp	B/C	10 à 75mg/j Début : 10mg le soir Titration progressive (2 gouttes/3-7j) selon tolérance et efficacité Arrêt progressif	Somnolence Prise de poids Bouche sèche Allongement QT	Glaucome Adénome prostatique	Douleurs neuropathiques Anxiété Dépression Troubles du sommeil
2^ème	Oxétorone 60mg cp séc	B/C	1 à 2cp/j (max 3cp) Début : 1cp le soir Unique prise le soir	Diarrhées Somnolence	Épilepsie	Migraines nocturnes/matinales++ Troubles du sommeil
2^ème	Candésartan 4-8-16-32mg cp séc	B/C	8-16mg/j Titration progressive selon tolérance et efficacité 1 ou 2 prise(s)/j	Hypotension artérielle	Grossesse 2^ème et 3^ème trimestre	Hypertension artérielle Facteur de risque cardiovasculaire
2^ème	Venlafaxine 37,5-75-150mg gél LP	B/C	75-150mg/j Début : 75mg/j Augmentation par pallier de 2 semaines selon tolérance et efficacité	Allongement QT		Dépression Anxiété Douleurs chroniques Fibromyalgie
3^ème	Pizotifène 0,5mg cp	B/C	2-6cp/j Début : 1cp le soir pendant 3j puis 1cp matin & soir Augmentation progressive par paliers de 3j selon tolérance et efficacité	Somnolence Prise de poids	Glaucome Adénome prostatique
3^ème	Flunarizine 10mg cp séc	B/C	0,5-1cp/j Début : 0,5cp le soir Majoration à 1cp selon tolérance et efficacité	Somnolence Prise de poids Dépression Syndrome parkinsonien	Dépression Syndrome parkinsonien
3^ème	(Di)Valproate de sodium 500-1000mg cp LP séc	A	500-1000mg/j Début : 500mg 1 ou 2 prise(s)/j	Nausées Prise de poids Tremblements Alopécie Atteinte hépatique Somnolence	Hépatopathies Femme non ménopausée	Trouble bipolaire Dépression Douleurs neuropathiques Épilepsie

Neuromodulation non invasive (non remboursée)

Cefaly : stimulation transcutané du V via le nerf supraorbitaire
➜ EBM : crise migraineuse (60’) et migraine épisodique en prophylaxie (20’/j)

Prix : 350€ + 20€ lot 3 électrodes (20 utilisations/électrodes)

sTMS mini eNeura : stimulation magnétique transcrânienne unique (1’)
➜ EBM : crise migraineuse (avec aura), migraine épisodique et chronique en prophylaxie

Prix très élevé (750$/3mois)

GammaCore-nVNS : boitier de stimulation électrique du nerf vague
➜ EBM : crise migraineuse (2*2’ dès le début de la céphalée puis à 20’ puis à 2h)

Prix très élevé (600$/mois)

Futur : traitement prophylactique

Anticorps monoclonaux anti-CGRP

Indication théorique : échec ≥2 traitements prophylactiques chez patients ≥8j de migraine/mois

Primo-prescription par neurologue

Galcanézumab EMGALITY® 120mg sol inj SC (AMM) : dose de charge de 240mg puis 1 injection par mois de 120mg. Seul disponible en pharmacie en France mais à la charge du patient (prix public conseillé 245€/mois)
Érénumab AIMOVIG® 70-140mg sol inj SC (AMM) : 1 inj/mois de 70 ou 140mg selon efficacité
Frémanézumab AJOVY® 225mg sol inj sol inj SC (AMM) : 1 inj/mois de 225mg ou 1 inj/3mois de 675mg
Eptinezumab VYEPTI® 100mg/ml sol inj IV (USA) : 1inj/3mois de 100 à 300mg selon efficacité sur 30’ en HdJ

Très peu d’EI en dehors de douleurs/réactions au site d’injection ainsi qu’une constipation pour l’Érénumab AIMOVIG®.

Gépants (antagonistes des récepteurs du CGRP)

Rimégépant NURTEX® (USA)
Ubrogépant UBRELVY® (USA)

Ditans (agoniste 5-HT1F)

Lasmiditan REYVOW® (USA)

Bibliographie

Demarquay G, Moisset X, Lantéri-Minet M, de Gaalon S, Donnet A, Giraud P, Guégan-Massardier E, Lucas C, Mawet J, Roos C, Valade D, Ducros A. Revised guidelines of the French Headache Society for the diagnosis and management of migraine in adults. Rev Neurol (Paris). 2021 Sep;177(7):725-733.

Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet. 2001 Nov 17;358(9294):1668-75.

Actes des Journées de Neurologie de Langue Française (JNLF). Nouvelles recommandations de la SFEMC pour le traitement de la migraine. 28 mai 2021;Paris, France.

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3^rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211.

Evers S. Non-Invasive Neurostimulation Methods for Acute and Preventive Migraine Treatment-A Narrative Review. J Clin Med. 2021;10(15):3302.

http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

AIDE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DES CÉPHALÉES POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

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