AIDE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DES CÉPHALÉES POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
Migraine chronique (MC) sans aura probable
Migraine chronique (MC) sans aura
Messages clés
- Migraine probable ou « stricte » = PEC identique & prévalence ~20%
- Affirmer le diagnostic et présenter la stratégie thérapeutique
- Comorbidités fréquentes (psychologique, évitement, anticipation négative, obésité...) nécessitant une attention particulière et l’utilisation d’outils d’évaluation (accord d’experts) :
- HIT-6 : retentissement fonctionnel
- HAD : dépistage troubles anxieux + dépressif (↬HAMILTON)
- Agenda : suivi global + recherche ABUS médicamenteux
- mTOQ-5 : efficacité traitement de crise
- MIDAS : retentissement fonctionnel
- Identification et éviction souple des triggers
- Règles hygiéno-diététiques et approche psycho-comportementale (relaxation, TCC, biofeedback) (grade A)
- Imagerie cérébrale inutile sauf si drapeaux rouges (accord d’experts)
1ère intention : traitement de crise +/- Neuromodulation non invasive
- AINS (grade A) :
- Ibuprofène 400mg cp : 1 à 3cp/24h (intervalle entre 2cp de 6h minimum
- Kétoprofène 100mg cp ou suppos : 1 à 2 prise(s)/24h (intervalle entre 2 prises de 6h minimum)
- Naproxène 550mg cp : 1 à 2 cp/24h (intervalle entre 2cp de 6h minimum). ½ vie longue : intéressant si récurrences
- Diclofénac LP 75mg ou Diclofénac 100mg suppos : 1 à 2 prise(s)/24h (intervalle entre 2 prises de 6h minimum)
- Acide acétylsalicylique 1g : 1 à 3 prise(s)/24h
- Triptans (grade A) (EI: somnolence, sensation de pression thoracique, picotement, très rarement spasme coronaire. CI: IDM, angor, HTA non contrôlée, AOMI, AVC, allergie aux sulfamides sauf Rizatriptan) :
- Rizatriptan 10mg cp ou cp orodispers : 1cp dès le début de la crise. À renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24h (2cp/24h maximum - intervalle entre 2cp de 2h minimum). 5mg si association au Propranolol
- Élétriptan 40mg cp : 1cp dès le début de la crise. À renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24h (2cp/24h maximum - intervalle entre 2cp de 2h minimum)
- Almotriptan 12,5mg cp : 1cp dès le début de la crise. À renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24h (2cp/24h maximum - intervalle entre 2cp de 2h minimum)
- Sumatriptan 20mg sol p pulv nasal ou 6mg/0,5ml sol inj en seringue préremplie SC : 1 administration dès le début de la crise. À renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24h (2 admin/24h maximum - intervalle entre 2 admin de 2h minimum)
- Association à un antiémétique si besoin (accord d’experts) :
- Métoclopramide 10mg comprimé ou suppos : 1 à 3 prise(s)/24h
- MIGPRIV® (Aspirine 900mg + Métoclopramide 10mg) : 1 à 3 sachets/24h
2ème intention : traitement prophylactique +/- Neuromodulation non invasive
Indication si :
- Retentissement psycho-social, familial et professionnel (HIT-6 ≥60, HAD, MIDAS)
- Conduites d’évitement
- Préabus médicamenteux (>2j/semaine depuis ≥3mois)
- m-TOQ-5 : traitement de crise insuffisant
- Migraine chronique ou épisodique haute fréquence
4 objectifs associés/éducation thérapeutique (accord d’experts) :
- Concept d’abus médicamenteux ↔︎ entretien céphalée : préabus si >2j de prise/semaine + contrôle des prises anticipatoires
- Distinguer une céphalée tensive associée afin de ne traiter que la migraine
- Tenue d’agenda
- Sensibiliser aux RHD et prises d’antalgiques pour d’autres douleurs chroniques
Stratégie :
- Monothérapie en titration : selon EI, CI et comorbidités
- Durée : 6-12 mois (arrêt progressif)
- Si amélioration ≥50% à 3 mois : poursuite
- Si amélioration <50% à 3 mois : ↗︎ posologie ou switch molécule
- Si échecs récurrents : rechercher un abus médicamenteux occulte
- Polythérapie en dernière intention : ↘︎ EI en ↘ posologies
Intention | DCI | Grade | Posologie | EI | CI | Bénéfices |
1ère | Propranolol 40mg cp séc 80-160mg gél LP | A | 40 à 240mg/j Début : 40mg matin & soir Augmentation selon tolérance et efficacité 2 à 3 prises/j Arrêt progressif Rizatriptan à ½ dose (5mg) | Asthénie Bradycardie ↘︎ TA Insomnie Cauchemars Dépression Intolérance effort ↘︎ Libido Impuissance | Raynaud Asthme BAV Bradycardie Diabète Ins cardiaque | Anxiété
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1ère | Métoprolol 50-100mg cp séc 200mg cp séc LP | A | 100 à 200mg/j Début : 100mg/j Augmentation selon tolérance et efficacité à 100mg matin & soir ou 200mg LP/j Arrêt progressif | Asthénie Bradycardie ↘︎ TA Insomnie Cauchemars Dépression Intolérance effort ↘︎ Libido Impuissance | Raynaud Asthme BAV Bradycardie Diabète Ins cardiaque | Anxiété
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2ème | Topiramate 25-50-100mg cp Contraception efficace | A | 50 à 200mg/j Début : 25 mg le soir Augmentation par pallier de 25mg/semaine jusqu’à 50mg matin & soir selon tolérance et efficacité | Paresthésies Anorexie Irritabilité Dépression Myopie Lithiase rénale ≥200mg/j : inducteur enzymatique | Colique néphrétique Glaucome | Obésité/Perte de poids Épilepsie |
2ème | Amitriptyline 40mg/ml sol buv (1goutte = 1mg) 25-50mg cp
| B/C | 10 à 75mg/j Début : 10mg le soir Titration progressive (2 gouttes/3-7j) selon tolérance et efficacité Arrêt progressif | Somnolence Prise de poids Bouche sèche Allongement QT | Glaucome Adénome prostatique | Douleurs neuropathiques |
2ème | Oxétorone 60mg cp séc | B/C | 1 à 2cp/j (max 3cp) Début : 1cp le soir Unique prise le soir | Diarrhées Somnolence | Épilepsie | Migraines nocturnes/matinales++ Troubles du sommeil |
2ème | Candésartan 4-8-16-32mg cp séc | B/C | 8-16mg/j Titration progressive selon tolérance et efficacité 1 ou 2 prise(s)/j | Hypotension artérielle | Grossesse 2ème et 3ème trimestre | Hypertension artérielle |
2ème | Venlafaxine 37,5-75-150mg gél LP | B/C | 75-150mg/j Début : 75mg/j Augmentation par pallier de 2 semaines selon tolérance et efficacité | Allongement QT |
| Dépression
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3ème | Pizotifène 0,5mg cp | B/C | 2-6cp/j Début : 1cp le soir pendant 3j puis 1cp matin & soir Augmentation progressive par paliers de 3j selon tolérance et efficacité | Somnolence Prise de poids | Glaucome Adénome prostatique |
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3ème | Flunarizine 10mg cp séc
| B/C | 0,5-1cp/j Début : 0,5cp le soir Majoration à 1cp selon tolérance et efficacité | Somnolence Prise de poids Dépression Syndrome parkinsonien | Dépression Syndrome parkinsonien |
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3ème | (Di)Valproate de sodium 500-1000mg cp LP séc | A | 500-1000mg/j Début : 500mg 1 ou 2 prise(s)/j | Nausées Prise de poids Tremblements Alopécie Atteinte hépatique Somnolence | Hépatopathies Femme non ménopausée | Trouble bipolaire Dépression
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3ème intention : traitement prophylactique + toxine botulinique +/- Neuromodulation non invasive
Toxine botulinique de type A (AMM)
- Traitement de la MC résistante ou en cas d’intolérance aux traitements prophylactiques
- BOTOX 50-100-200U ALLERGAN pdre p sol inj : réservé à l’usage hospitalier dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire par des médecins spécialistes
- Aiguille de 30G et 13mm de longueur (25mm pour le cou)
- Intervalle : 3 mois, évaluation efficacité après 2 séances
Neuromodulation non invasive (non remboursée)
Cefaly : stimulation transcutané du V via le nerf supraorbitaire
➜ EBM : crise migraineuse (60’) et migraine épisodique en prophylaxie (20’/j)
- Prix : 350€ + 20€ lot 3 électrodes (20 utilisations/électrodes)
sTMS mini eNeura : stimulation magnétique transcrânienne unique (1’)
➜ EBM : crise migraineuse (avec aura), migraine épisodique et chronique en prophylaxie
- Prix très élevé (750$/3mois)
GammaCore-nVNS : boitier de stimulation électrique du nerf vague
➜ EBM : crise migraineuse (2*2’ dès le début de la céphalée puis à 20’ puis à 2h)
- Prix très élevé (600$/mois)
Futur : traitement prophylactique
Primo-prescription par neurologue
- Galcanézumab EMGALITY® 120mg sol inj SC (AMM) : dose de charge de 240mg puis 1 injection par mois de 120mg. Seul disponible en pharmacie en France mais à la charge du patient (prix public conseillé 245€/mois)
- Érénumab AIMOVIG® 70-140mg sol inj SC (AMM) : 1 inj/mois de 70 ou 140mg selon efficacité
- Frémanézumab AJOVY® 225mg sol inj sol inj SC (AMM) : 1 inj/mois de 225mg ou 1 inj/3mois de 675mg
- Eptinezumab VYEPTI® 100mg/ml sol inj IV (USA) : 1inj/3mois de 100 à 300mg selon efficacité sur 30’ en HdJ
Très peu d’EI en dehors de douleurs/réactions au site d’injection ainsi qu’une constipation pour l’Érénumab AIMOVIG®.
Gépants (antagonistes des récepteurs du CGRP)
- Rimégépant NURTEX® (USA)
- Ubrogépant UBRELVY® (USA)
Ditans (agoniste 5-HT1F)
- Lasmiditan REYVOW® (USA)
Bibliographie
Lantéri-Minet M et al. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant. Revue Neurologique. Paris : Elsevier Masson. Jan 2013;169(1):14-29.
Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet. 2001 Nov 17;358(9294):1668-75.
Actes des Journées de Neurologie de Langue Française (JNLF). Nouvelles recommandations de la SFEMC pour le traitement de la migraine. 28 mai 2021;Paris, France.
Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211.
Evers S. Non-Invasive Neurostimulation Methods for Acute and Preventive Migraine Treatment-A Narrative Review. J Clin Med. 2021;10(15):3302.
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