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AIDE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DES CÉPHALÉES POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

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migraine
Le CRAT

Traitements antimigraineux pendant la grossesse

Message clés

  • Rassurer : période d’accalmie souvent (grade A) et allaitement possible avec traitement (accord d’experts) (voir Allaitement)
  • Mise en garde/arrêt : Valproate et Divalproate de sodium, dérivés de l’ergot de seigle, AINS (>24SA) et phytothérapie (accord d’expert)
  • Si possible : ne pas débuter de traitement prophylactique (accord d’experts)
  • Spécificité : terme de grossesse, pression artérielle et recherche protéinurie/BU
  • CRAT – Centre de Référence sur les Agents Tératogènes : http://lecrat.fr  
  • Intérêt des outils d’évaluation (HIT-6HAD, m-TOQ, MIDASagenda...)
  • Si drapeaux rouges → imagerie :
    • Scanner cérébral +/- cervical avec ou sans injection = irradiation <1 mGy << 100 mGy à ne pas dépasser sur l’utérus à tablier de plomb
    • IRM cérébrale avec ou sans injection de gadolinium = possible mais éviter Gadobénate (MULTIHANCE®)
Répartition des céphalées au cours de la grossesse et du post-partum
Répartition des céphalées au cours de la grossesse et du post-partum

1ère intention : traitement de crise (accord d’experts)

  • Paracétamol 1g : 1 à 4 prises/24h
  • Repos dans un pièce sombre et silencieuse

Association à un antiémétique si nausées ou vomissement

  • Métoclopramide 10mg cp séc ou suppos séc : 1 à 3 prises/24h
  • MIGPRIV® (Acétylsalicylate de lysine 900mg + Métoclopramide 10mg) pdre p sol buv en sachet  : 1 à 3 prises/24h

2ème intention : traitement de crise, limitation sur l’usage des AINS ou triptans (accord d’experts)

Triptans : bien que les données de pharmacovigilance soient rassurantes, ils sont à éviter le plus possible

  • Sumatripan 50mg cp : 1 à 2cp. À renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24h (max 300mg/24h et intervalle entre 2 prises ≥2h)

En cas d’inefficacité :

  • Rizatriptan 10mg cp ou lyoph oral : 1cp. À renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24h (2 prises/24h max et intervalle entre 2 prises ≥2h). Rizatriptan 5mg en cas d’association au Propranolol (espacement des prises de 2h/Propranolol)
  • Zolmitriptan 2,5mg cp ou cp orodispers : 1cp. À renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24h (4 prises/24h max et intervalle entre 2 prises ≥2h)

AINS en secours uniquement et seulement avant <24SA

  • Acide acétylsalicylique 1000mg cp ou sachet dose : 1 à 3 prises/24h, parfois intéressant en cas d’aura
  • Ibuprofène 400mg cp : 1 à 3 cp/24h
  • Diclofénac LP 75mg cp ou VOLTARENE® 100mg suppos : 1 prise/12h
  • Naproxène 550mg cp pellic séc : 1 à 2 cp/24h
  • Kétoprofène 100mg cp ou suppos : 1 à 2 prises/24h

Association à un antiémétique si nausées ou vomissement

  • Métoclopramide 10mg cp séc ou suppos séc : 1 à 3 prises/24h
  • MIGPRIV® (Acétylsalicylate de lysine 900mg + Métoclopramide 10mg) pdre p sol buv en sachet  : 1 à 3 prises/24h

3ème intention : traitement prophylactique (accord d’experts)

Traitement prophylactique recommandé si :

  • Retentissement psycho-social, familial et professionnel (HIT-6 ≥60, HAD, MIDAS)
  • Conduites d’évitement
  • Préabus médicamenteux (>8j de prise/mois)
  • m-TOQ-5 : traitement de crise insuffisant
  • Migraine chronique ou épisodique haute fréquence
  • Échec des traitements non pharmacologiques

Intérêt des outils d’évaluation (HIT-6HAD, m-TOQ, MIDASagenda...)

Privilégier un bêtabloquant ou en seconde intention un antidépresseur tricyclique en rappelant à la patiente la nécessité d’interrompre ces médicaments avant l’accouchement (accord d’experts) :

  • Propranolol 40mg cp séc ou LP 80mg gél ou LP 160mg gél : début à 40mg le soir pendant 7j puis en fonction de la tolérance et de l’efficacité augmenter à 40mg le matin et le soir. Possibilité d’augmenter progressivement la posologie sans dépasser 240mg/24h répartis en 2 à 3 prises/24h
  • Métoprolol 50mg cp ou 100mg cp séc ou 200mg cp séc ou LP 200mg cp séc : début à 50mg le matin et le soir. Possibilité d’augmenter à 100mg le matin et le soir. Utilisation de la forme LP en prise unique journalière possible
  • Amitryptyline 40mg/ml sol buv : 10 gouttes le soir au coucher. Augmenter de 2 gouttes tous les 3 à 7j en fonction de la tolérance (max 75mg/24h)

4 objectifs associés/éducation thérapeutique (accord d’experts) :

  • Concept d’abus médicamenteux ↔︎ entretien céphalée : préabus si >2j de prise/semaine + contrôle des prises anticipatoires
  • Distinguer une céphalée tensive associée afin de ne traiter que la migraine
  • Tenue d’agenda
  • Sensibiliser aux RHD et prises d’antalgiques pour d’autres douleurs chroniques

Stratégie :

  • Monothérapie en titration selon EI, CI et comorbidités
  • Durée : arrêt progressif avant l’accouchement
  • Si amélioration ≥50% à 3 mois : poursuite
  • Si amélioration <50% à 3 mois : ↗︎ posologie ou switch molécule
  • Si échecs : rechercher un abus médicamenteux occulte

Bibliographie

Lantéri-Minet M et al. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant. Revue Neurologique. Paris : Elsevier Masson. Jan 2013;169(1):14-29.

Crise de migraine chez un adulte - Premiers Choix Prescrire. Revue Prescrire. Oct 2020;40(446):918. 

http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

https://www.lecrat.fr